Solicitud de asistencia financiera

Información del niño/paciente
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Información de padres/tutores
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Información médica
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Ingresos del hogar
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Bancaria
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Enumere sus cheques/ahorros y otras cuentas fácilmente accesibles en el espacio provisto. Incluyen las cuentas de recaudación de fondos que se han establecido en nombre de su hijo. Se debe incluir copias de sus declaraciones más recientes de todas las cuentas abajo. Recuerde, usted debe tener menos de $5.000 en cuentas fácilmente accesibles para ser elegibles para asistencia.
Información del seguro
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Procedimientos de financiación
1. Un administrador de casos se comunicará con su trabajador social en el hospital por teléfono una vez que la solicitud ha sido recibida y procesada por la NCCS para determinar cómo mejor podemos ayudarle.
2. Asistencia de transporte puede suministrarse por hasta 60 días. La asistencia financiera no es retroactiva. Para solicitar asistencia de transporte adicional, debe tener un profesional del hospital presentar una solicitud por escrito que proporciona una actualización sobre el plan de tratamiento de su hijo. (No necesita presentar una nueva solicitud).
Asistencia solicitada
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Consentimiento para divulgar información y afirmación
Autorizo a todos los hospitales, instituciones financieras y grupos de seguros para liberar a la NCCS, o su representante debidamente autorizado, cualquier información se considere necesaria para completar su investigación de mi solicitud de asistencia financiera. Además autorizo la NCCS y sus representantes para proporcionar dicha información a las instituciones que sean razonablemente necesarias para ayudar a nuestra familia y nuestro hijo. Todas las autorizaciones dadas en el presente documento deberán continuar hasta que el abajo firmante proporciona notificación de rescisión por escrito.
Los abajo firmantes por este medio afirman lo siguiente:
1. Los firmantes son los padres o tutores del niño. 2. Se prestará asistencia financiera con el uso de dichos fondos a ser especificado por la NCCS. 3. El abajo firmante(s) además acuerda devolver los fondos no utilizados inmediatamente a la NCCS así que aquellos fondos pueden ser utilizados por la organización en beneficio de otras familias. 4. El abajo firmante (s) reconoce y acuerda de mantener registros que estarán disponibles para la NCCS a petición razonable, detallando los gastos de los fondos otorgados por la organización.
La NCCS perseguirá restitución de becas si se determina que la información presentada en la solicitud es falsa. He leído las directrices para la asistencia financiera y la lista de verificación de elegibilidad y declaro que la información proporcionada en esta solicitud, incluyendo las hojas adjuntas, es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento
Además, el abajo firmante(s) da consentimiento continuo a la NCCS para utilizar imágenes de todas clases de mi hijo, de mí y de nuestros nombres, mientras sólo se utilizan en nombre de la NCCS. Yo puedo anular consentimiento por tachar esta disposición y por colocar mis iniciales.
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*Solo podemos hablar con el padre(s)/tutor(es) que ha firmado esta solicitud.
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*Política Contra la Discriminación: Ud. Y su niño no serán discriminados ni negados asistencia por causa de su raza, religión, color, origen nacional, género, o afiliación política. Todas las solicitudes financieras serán repasadas caso por caso y una determinación final se basará en su elegibilidad, las pautas de NCCS y los fondos disponibles.
Al hacer clic en "enviar", proporciono mi firma y consiento expresamente en contactar a NCCS o sus subsidiarias, afiliadas o agentes al número que proporcioné con respecto a productos o servicios a través de llamadas telefónicas, mensajes de texto o correos electrónicos en vivo, automatizados o pregrabados. Entiendo que mi compañía telefónica puede imponerme cargos por estos contactos, y no estoy obligado a celebrar este acuerdo como condición para comprar bienes, bienes o servicios. Entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento.